Epicrisis Wat het dient, hoe het wordt gedaan en een voorbeeld

de epicrisis het is de klinische samenvatting, volledig en gedetailleerd, die wordt gedaan bij de uitgang van een eerder gehospitaliseerde persoon. Deze samenvatting geeft informatie over het ziekenhuisopnameproces vanaf het begin van de ziekte tot aan de oplossing ervan. Het is het equivalent van een medisch ontslagrapport.

Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts om de epicrisis te schrijven op het moment van ontslag uit het ziekenhuis. Deze verantwoordelijkheid kan alleen worden gedelegeerd aan de professionals die in relatie staan ​​tot de patiënt.

De klinische geschiedenis van een patiënt bevat alle informatie over de gezondheidsstatus, het huidige en het verleden van een persoon. Tijdens een ziekenhuisopname is dit document nuttig om zowel de reden voor consultatie of opname als de evolutie van het ziektebeeld te kennen. De epicrisis synthetiseert de klinische geschiedenis op basis van de meest relevante gegevens die er zijn.

Zoals elk medisch dossier heeft de epicrisis een waarheidsgetrouw, legaal en vertrouwelijk karakter. De informatie die deze bevat moet duidelijk, samenhangend, betrouwbaar en verifieerbaar zijn vanwege het belang ervan voor de patiënt. Het is een hulpmiddel voor latere medische begeleiding op basis van recente en bijgewerkte gegevens.

Hoewel de epicrisis de inhoud en volgorde van de gegevens respecteert, zijn er verschillen in de indelingen en stijl van schrijven.

index

• 1 Waar wordt het voor gebruikt??
• 2 kenmerken
• 3 Hoe is het gedaan??
  • 3.1 Algemene gegevens
  • 3.2 Klinische geschiedenis
  • 3.3 Evolutie
  • 3.4 Behandeling
  • 3.5 Conclusies
  • 3.6 Aanbevelingen
• 4 Voorbeeld
  • 4.1 SCDJ-ziekenhuis
  • 4.2 Epicrisis
• 5 Referenties

Waar is het voor??

Er zijn veel voordelen die een goed uitgevoerde epicrisis met zich meebrengt. Het nut van de epicrisis houdt verband met het recht van elk individu om zijn gezondheidstoestand te kennen en de procedures die worden uitgevoerd om hun verbetering of genezing te bereiken. Op het moment van ontslag uit een ziekenhuiscentrum heeft de patiënt het recht op een medisch rapport.

- Geeft de patiënt gegevens over zijn ziekte en de toegepaste behandelingen om zijn genezing of verbetering te bereiken.

- Bron van referentie voor andere artsen om de pathologische achtergrond van een persoon te kennen, evenals eerdere behandelingen.

- Het is een handig hulpmiddel bij het instellen van claims of rechtszaken wegens wanpraktijken (wettelijk).

- Geeft suggesties en aanbevelingen voor poliklinische behandeling en gezondheidsonderhoud.

features

- Het moet objectief zijn. De inhoud van de epicrisis is gebaseerd op medische gegevens uit de medische geschiedenis. U mag geen valse gegevens hebben of extra inhoud toevoegen aan die vermeld in andere documenten.

- Heldere belichting. Ondanks dat het medische taal bevat, moet de inhoud gemakkelijk te interpreteren en te begrijpen zijn.

- Coherent. De geschreven opeenvolging van gebeurtenissen van de ziekte moet gerelateerd zijn aan de realiteit, in termen van evolutie en chronologie.

- Veraz. De gegevens die door de epicrisis worden verstrekt, moeten samenvallen met de informatie die door de patiënt is verstrekt en de gemaakte gegevens. De mening van de artsen en hun schriftelijke evaluatie moeten ook zonder wijzigingen worden getoond.

- Medisch-juridisch document Zowel de geschiedenis als de epicrisis vormen de ruggensteun van de medische handeling die bij elke patiënt wordt uitgevoerd. Elke juridische actie - zoals een rechtszaak - houdt rekening met de informatie in deze documenten.

Hoe is het gedaan??

De epicrisis moet gebaseerd zijn op de gegevens in de klinische geschiedenis. De inhoud moet een waarheidsgetrouwe weergave zijn van de gegevens die door het document worden verstrekt, vandaar de objectiviteit ervan; daarom accepteert het geen wijzigingen of modificaties. De voorbereiding van het medisch rapport van ontslag komt overeen met de behandelende arts.

Algemene informatie

Het document moet worden opgesteld in een formaat waarin de gezondheidsinstelling is geïdentificeerd. De structuur van de epicrisis moet de juiste identificatie van de patiënt bevatten, inclusief volledige naam, geslacht, leeftijd, identiteitskaart en woonplaats. Het is belangrijk om de vertrekdatum vast te leggen.

Klinische geschiedenis

- Reden voor consultatie en samenvatting van de ziekte.

- Voorlopige diagnose waarmee hij werd opgenomen in het gezondheidscentrum.

- Ziekenhuistijd, met vermelding van de exacte datum van opname en ontslag

evolutie

Dit verklaart op een gesynthetiseerde manier het beloop van de ziekte tijdens de ziekenhuisopname.

- Klinische status van de patiënt tijdens ziekenhuisopname.

- Resultaten van aanvullende medische tests, zoals laboratorium, afbeeldingen en speciale tests.

- Veranderingen in diagnoses als gevolg van aanvullende evaluaties of testresultaten.

- Complicaties tijdens de hospitalisatieperiode.

- Bevindingen van andere ziekten of klinische aandoeningen die verschillen van die welke de toelating hebben veroorzaakt

behandeling

Het heeft betrekking op de ontvangen behandeling, rekening houdend met de medische zorg en de gebruikte medicijnen; deze behandeling kan farmacologisch zijn en niet farmacologisch.

Andere procedures zoals behandelingen die zijn uitgevoerd en kleine operaties zijn inbegrepen. In het geval van operaties moet het type interventie dat wordt uitgevoerd worden gespecificeerd.

conclusies

Het omvat een medisch oordeel of conclusies na opname in het ziekenhuis. Dit bepaalt het eindresultaat van de gezondheidsstatus van de patiënt:

- Totale genezing.

- Gedeeltelijke genezing.

- Persistentie van het klinische beeld of de overweging ervan als een chronisch proces.

- Prognose, als er geen verbetering is of als het een chronische ziekte is.

aanbevelingen

- Farmacologisch, het blootstellen van de tijdelijke of permanente medicatie die zou moeten worden ontvangen.

- Nonpharmacological. Diëten, aanbevelingen voor lichaamsbeweging, rustregime.

- Latere medische consulten, door de arts of behandelende dienst. Dit wordt gedaan om de gezondheidsstatus na ontslag te controleren.

- Verwijzing naar specialisten, die zich voordoet in het geval van ziekten die tijdens de ziekenhuisopname worden gediagnosticeerd.

- Fysiotherapie en revalidatie, indien nodig.

- Tijdelijke of permanente invaliditeit. De conclusie die overeenkomt met de fysieke of mentale gevolgen van de ziekte.

Uiteindelijk moet het rapport de identificatie van de behandelend arts, zijn handgeschreven handtekening en de relevante gegevens van zijn beroepskwalificatie bevatten. Het zegel en de handtekening van het adres van de instelling vormen de bevestiging van het gemaakte rapport.

voorbeeld

SCDJ Ziekenhuis

epicrisis

Patiënt: Juan Pérez

Leeftijd: 40 jaar

Certificaat: 18181818

Datum: 16-06-2018

Adres: hoofdstraat # 12. Avenida Independencia. De stad van herkomst.

Medische samenvatting

Reden voor consultatie: buikpijn, misselijkheid, braken, thermische opkomst.

Huidige ziekte: een 40-jarige mannelijke patiënt geraadpleegd vanwege een ziekte van 3 dagen gekenmerkt door ernstige buikpijn in de overbuikheid, binnen enkele uren bestraald naar de rechter iliacale fossa, vanaf het begin vergezeld door misselijkheid en braken niet-gekwantificeerde thermische straling, dus ging hij naar dit centrum.

Voorlopige diagnose van inkomen

1- Chirurgische acute buik.

2 - acute blindedarmontsteking.

Datum van inschrijving: 06/14/2018 

Datum van vertrek: 06/16/2018

Hospitalisatiedagen: 3

evolutie

Patiënt die van de opname persistentie van symptomen had. Absolute voeding, hydratatie, paraklinische onderzoeken en evaluatie door chirurgie zijn geïndiceerd. Laboratoria besluiten leukocytose met een telling van 18.000 x mm3 met een duidelijke afwijking naar rechts.

De evaluatie door chirurgie bevestigt de diagnose van acute blindedarmontsteking, dus wordt een pre-operatieve beoordeling en operatieve ingreep gevraagd..

Postoperatief zonder complicaties Cardiovasculaire evaluatie toont hoge bloeddrukcijfers, die tot gisteren werden gehandhaafd, waarvoor antihypertensiva nodig waren.

Voor de verbetering van het klinisch beeld van vandaag, wordt zijn ontslag beslist.

behandeling

Chirurgisch: appendectomie volgens McBourney-techniek.

Farmacologisch: Antibioticatherapie, hypertensie, hydratatie + maagbescherming.

conclusie

Patiënt met klinische verbetering na de interventie, zonder complicaties in de onmiddellijke postoperatieve periode. Verdraagt ​​voedsel. U moet zo spoedig mogelijk naar hartcontrole gaan.

Diagnose van ontslag

1- Onmiddellijke postoperatieve periode van appendectomie.

2- Hoge bloeddruk.

aanbevelingen

- Behandeling met antibiotica gedurende 7 dagen. Pijnstillers alleen in geval van pijn.

- Zacht dieet tot medische controle. Dagelijkse behandeling van de operatiewond.

- Fysieke rust gedurende 1 maand.

- Medische controle in 10 dagen.

- Ga naar interne geneeskunde of cardiologie overleg voor bloeddrukregeling.

Behandelend arts

20202020 certificaat

Carnet nr. 131313

Sanitaire registratie 2323

referenties

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis. Hersteld van bigmed.info
2. Wikipedia (laatste rev 2018). Medische geschiedenis Opgehaald van en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Opgehaald van en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Geschiedenis van de huidige ziekte (HPI). Teruggeplaatst van meded.ucsd.edu
5. (N.D.). Een ontslag-epicrisis, een medische geschiedenis. Opgehaald van acikgunluk.net