Kenmerken van sentinelgebeurtenissen, verschillen met ongewenste voorvallen en voorbeelden

een sentinel-evenement het is al die onverwachte situatie, niet gerelateerd aan de natuurlijke geschiedenis van de ziekte, die de fysieke integriteit, gezondheid en zelfs het leven van de patiënt in gevaar brengt. Over het algemeen hebben peilstationsgebeurtenissen te maken met de prestaties van gezondheidspersoneel.

Deze gebeurtenissen worden in de meeste gevallen geassocieerd met menselijke of apparatuurfouten tijdens het zorgproces. Het belang van de juiste identificatie van sentinel-events is dat de meeste vermijdbaar zijn bij het implementeren van correcte actieprotocollen. Het doel is dat uw koers nul nadert.

Sentinel-evenementen hebben ethische en juridische implicaties voor het personeel en voor de instelling. Hoewel de uitvoering van elke medische handeling individuele verantwoordelijkheid heeft, moeten instellingen de veiligheid van patiënten garanderen. Hiertoe passen zij in elk geval protocollen toe, evenals adequate toezichtmaatregelen.

index

• 1 Belangrijkste kenmerken
• 2 Verschil tussen sentinelgebeurtenis en bijwerking
• 3 Meest voorkomende sentinelevents
• 4 voorbeelden
• 5 Quasi-storing 
• 6 Referenties

Belangrijkste kenmerken

Om een ​​ongewenste gebeurtenis als een peilingsgebeurtenis te beschouwen, moet deze aan twee fundamentele kenmerken voldoen:

- Veroorzaakt schade of brengt de gezondheid of het leven van de patiënt in gevaar.

- Gerelateerd zijn aan een procedure tijdens het zorgproces, zelfs als het geen medische procedure op zich is.

In die zin is het eerste punt erg belangrijk, omdat er een tendens is om fouten tijdens de verzorging van de patiënt te catalogiseren als een sentinelgebeurtenis, hoe onbeduidend ook, en dat klopt niet.

Het veroorzaakt schade of brengt de patiënt in gevaar 

Neem het geval van een laboratoriumassistent die een bloedmonster afneemt en dit bij de eerste punctie niet kan, omdat het nodig is om nog twee keer te proberen.

Ongetwijfeld levert dit ongemak op voor de patiënt, maar in geen geval brengt het hun gezondheid of hun leven in gevaar, zodat het niet als een sentinelgebeurtenis kan worden geclassificeerd..

Integendeel, laten we eens kijken naar de casus waarin een patiënt 3 eenheden heparine te horen kreeg en in plaats daarvan 3 eenheden insuline kreeg omdat de flessen in de war waren.

In dit geval kan de toediening van insuline hypoglykemie bij een niet-diabetische patiënt veroorzaken en tot de dood leiden. Daarom is dit een sentinel-evenement.

Gerelateerd aan een handeling uitgevoerd voor de gezondheidszorg van de patiënt 

Als een patiënt thuis uit bed valt en een bepaald medicijn krijgt toegediend, is dit een bijwerking, maar als de val van de tafel komt terwijl u naar de röntgentafel gaat, is het een sentinelgebeurtenis.

Zoals je kunt zien, is het in beide gevallen een val en bij geen van beide gebeurtenissen werd een medische handeling ontwikkeld (injectie, operatie, studie, enz.). In het tweede geval is het echter een sentinelgebeurtenis, aangezien het plaatsvond bij een overdracht binnen een gezondheidsinstelling om een ​​studie met betrekking tot de gezondheid uit te voeren..

Omdat de val in staat is schade toe te brengen aan de gezondheid en het leven van de patiënt, voldoet de tweede herfst aan de twee voorwaarden om te kwalificeren als een sentinelgebeurtenis.

Verschil tussen sentinelgebeurtenis en bijwerking

Sentinel-evenementen worden gekenmerkt doordat ze worden gegenereerd in het kader van een medische interventie en afhankelijk zijn van de omstandigheden in de medische omgeving en de prestaties van gezondheidswerkers..

Daarentegen hebben bijwerkingen gerelateerde variabelen die verband houden met de patiënt en zijn reactie (biologische variabelen), evenals omgevingselementen die buiten de controle van gezondheidswerkers vallen.

Meest voorkomende sentinel-evenementen

Zoals reeds vermeld, zijn peilstationgebeurtenissen geassocieerd met menselijke fouten of technisch falen tijdens de uitvoering van een handeling die direct of indirect verband houdt met gezondheidszorg..

Hoewel sommige sentinel-evenementen kunnen worden aangemerkt als medische fouten, doen anderen dat niet. Daarom zijn beide termen soms in de war als ze in werkelijkheid op een bepaald moment overlappen, maar ze zijn niet hetzelfde.

De meest voorkomende sentinel-evenementen zijn:

- Val van patiënten.

- Letsel door apparatuurstoring.

- Operaties op de verkeerde plaats.

- Foutieve procedures uitvoeren.

- Vertraging bij het implementeren van een behandeling voor een bepaalde omstandigheid.

- Verwarring in de toediening van een geneesmiddel.

- Toediening van bloedproducten die bedoeld waren voor een andere patiënt.

- Indicatie en / of toediening van gecontra-indiceerde medicijnen.

De lijst is lang en kan verder worden uitgebreid, en omvat een breed scala aan medische en paramedische handelingen. Dit is de reden waarom monitoring en controle van sentinel-evenementen zo belangrijk is.

Evenzo is de ontwikkeling van protocollen gericht op het vermijden van menselijke fouten en het falen van apparatuur van het grootste belang. Het doel is dat sentinelevents nul naderen.

Voorbeelden

Enkele voorbeelden van sentinel-evenementen zijn:

- De patiënt werd gesneden met een los vel van de rolstoel.

- Het rechteroog werd bediend in plaats van links

- Een volledige traumachirurgie werd geprobeerd toen een controle van de schade werd geïndiceerd.

- Een patiënt met blindedarmontsteking wordt 24 uur na opname in werking gesteld, omdat er nog geen materiaal of personeel was om de operatie uit te voeren, hoewel - het werd aangegeven om het zo snel mogelijk uit te voeren.

- De patiënt die insuline ontvangt in plaats van heparine.

- Het kan zijn dat er twee bolvormige concentraten aankomen: A voor patiënt 1 en B voor patiënt 2. Maar wanneer ze worden geplaatst, is er een verificatiefout en ontvangt elke patiënt het bolvormige concentraat dat overeenkomt met de andere.

- Een patiënt die bekend staat als allergisch voor penicilline ontvangt een dosis van dit antibioticum.

Quasi-fault

Ten slotte is het belangrijk om de quasi-fouten te vermelden. Dit zijn niet meer dan sentinel-gebeurtenissen aan de macht die werden vermeden omdat de controle- en supervisieprotocollen correct werkten.

Neem als voorbeeld twee van de meest voorkomende sentinel-evenementen die eerder zijn genoemd. Het kan zijn dat de bloedproducten zouden worden toegediend aan de verkeerde patiënt; echter, aangezien het transfusienummer moet worden ondertekend door de arts, de verpleegkundige en de bioanalist, heeft een van de verantwoordelijke personen de fout opgemerkt en gecorrigeerd.

Hetzelfde kan worden toegepast op de operatie van het verkeerde oog; in dit geval dacht men dat het rechteroog zou worden bediend, maar in de checklist van de instrumentalist en de anesthesist was het mogelijk om te bevestigen dat de geprogrammeerde operatie die van het linkeroog was, waardoor een ernstige fout werd vermeden.

In beide gevallen zijn de gebeurtenissen geclassificeerd als quasi-mislukkingen, aangezien het een afgebroken schildwachtgebeurtenis was vanwege de correcte uitvoering van de beheersmaatregelen.

referenties

1. Alert, S. E. (2008). Gedragingen die een veiligheidscultuur ondermijnen. Sentinel event alert, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Gebruik van medicatie-afstemming om fouten te voorkomen. Journal on Quality and Patient Safety [online serial], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E.L. (1989). Sentinel Event Notification System voor beroepsrisico's (SENSOR): het concept. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel-gebeurtenis: operatie op de verkeerde plaats. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Het vermijden van verkeerde site-operaties: een systematische review. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Verkeerde-side / verkeerde-site, verkeerde procedure en verkeerde patiënt-ongewenste voorvallen: zijn ze te voorkomen?. Archives of surgery, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Verkeerde-side / verkeerde-site, verkeerde procedure en verkeerde patiënt-ongewenste voorvallen: zijn ze te voorkomen?. Archives of surgery, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Gebruik van een anatomische markeringsvorm als een alternatief voor het Universeel Protocol voor het voorkomen van verkeerde site, verkeerde procedure en verkeerde persoonscirurgie. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.