Cuasifalla-eventkenmerken en voorbeelden

een quasifalla-evenement, ook wel bijna falen of quasi-falen genoemd, is elke actie die een nadelige gebeurtenis had kunnen veroorzaken, maar die gelukkig of door een tijdige interventie niet plaatsvond. In sommige literatuur wordt het ook verondersteld als quasifalla voor de medische fout die, hoewel deze heeft bestaan, niet was geïdentificeerd, dus er is geen verslag van.

Het identificeren en analyseren van de quasifallas maakt het mogelijk om vast te stellen waar de mogelijke zwakheden in het gezondheidszorgsysteem en zijn sterke punten liggen, aangezien een bepaald element van het systeem erin slaagde om de ongunstige gebeurtenis te bepalen en te stoppen..

Op zijn beurt is een nadelige gebeurtenis de schade die de patiënt heeft geleden tijdens het medische zorgproces, waardoor de ziekenhuisopname en / of enige invaliditeit op het moment van ontslag is verlengd.

De termen van ongewenste voorvallen en quasi-mislukkingen worden over het algemeen gebruikt in kwaliteitscontrolesystemen voor de gezondheidszorg om de problemen van patiëntveiligheid en ziekenhuisrisicobeheer aan te pakken..

index

• 1 Belangrijkste kenmerken
  • 1.1 Menselijke fout
  • 1.2 Complexiteit is niet synoniem aan effectiviteit
• 2 Voorbeelden van quasifallas-gebeurtenissen
  • 2.1 Geval 1
  • 2.2 Geval 2
  • 2.3 Geval 3
• 3 interessante onderwerpen
• 4 Referenties

Belangrijkste kenmerken

Op het gebied van de gezondheidszorg is de registratie van quasifalla-evenementen erg belangrijk, gezien de zoektocht naar kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. De meest relevante kenmerken van de quasifalla-gebeurtenis zijn de volgende:

- De quasi-falen-gebeurtenis heeft potentiële schade aan de patiënt.

- Wanneer het wordt gedetecteerd voordat zich een ongewenste gebeurtenis voordoet, kan het gezondheidszorgsysteem de sterkte ervan bepalen.

- Sommige onderzoeken suggereren dat de gebeurtenissen van quasifallas van twee soorten kunnen zijn: die die worden gedetecteerd voordat ze de patiënt bereiken en die de patiënt bereiken maar geen schade veroorzaken.

- De herhaling van de gebeurtenis impliceert een belangrijke kans op ernstige ongunstige resultaten, wat erop wijst dat er operationele tekortkomingen zijn in de administratieve controle van de gezondheid..

- Dit soort gebeurtenissen komt statistisch vaker voor dan bijwerkingen, hoewel de meeste van hen niet als zodanig zijn geregistreerd..

- De beïnvloedende factoren of elementen in dit soort gebeurtenissen zijn: mogelijkheid van menselijke fouten, complexiteit van de behandeling of procedure en tekortkomingen van het gezondheidssysteem.

Menselijke fout

Met betrekking tot menselijke fouten op het gebied van gezondheid, wordt het als een aspect van groot belang beschouwd, omdat hoewel gezondheidswerkers tot de meest gekwalificeerde en toegewijde behoren, ze werken in systemen met onvolkomenheden.

Hieruit volgt dat het beheersen van patiëntrisico's en het registreren van fouten in het systeem van cruciaal belang wordt geacht.

Complexiteit is niet synoniem aan effectiviteit

Het systeem moet zo zijn ontworpen dat het gemakkelijk is om het goede te doen en dat het moeilijk is om fouten te maken. Dit betekent echter niet dat het noodzakelijkerwijs complex moet zijn, want hoe complexer is een systeem, vanuit een systemisch oogpunt, meer vatbaar voor het optreden van fouten.

Een systeem van gezondheidszorg waarin het aantal uit te voeren stappen wordt verminderd en dat de controle heeft over variabelen en duidelijke acties, zal de tekortkomingen vermijden die latent zouden kunnen zijn in dezelfde.

De registratie van elke quasifalla-gebeurtenis in elk systeem moet verplicht zijn, hoewel dit vaak wordt genegeerd. Deze situatie betekent dat de tekortkomingen van het bestudeerde systeem niet kunnen worden opgespoord en deze situatie wordt het mogelijke volgende ongewenste voorval..

Voorbeelden van quasifallas-gebeurtenissen

Zoals hierboven uitgelegd, classificeren sommige onderzoeken naar het onderwerp quasifallasgebeurtenissen in twee typen: die welke zijn gedetecteerd voordat zij de patiënt hebben bereikt en die die de patiënt bereiken maar geen schade veroorzaken.

Afhankelijk hiervan kan het gedetecteerde vóór het bereiken van de patiënt optreden als gevolg van de sterke punten van hetzelfde systeem en de geplande controles door de organisatie, of door ongeplande interventies (toeval).

Case 1

Een patiënt die wordt opgenomen in het ziekenhuis en wordt geplaatst in een gedeelde kamer wordt overwogen.

De dienstdoende verpleegster bereidt zich voor op het toedienen van de medicijnen die zijn aangegeven door de behandelende arts, maar geeft de pillen onbedoeld aan de andere patiënt in de kamer.

De andere patiënt herkent dat dit niet zijn medicijnen zijn, neemt ze niet en waarschuwt de verpleegkundige zodat de medicijnen kunnen worden toegediend aan de juiste patiënt.

Deze situatie impliceert een hoog potentieel voor schade, omdat een patiënt met cognitieve stoornissen of minder bewust de verkeerde medicatie heeft genomen.

Case 2

De persoon die de leiding heeft over de ziekenhuisapotheek, observeert in het systeem dat de patiënt momenteel een ander medicijn gebruikt dat een bekende contra-indicatie impliceert..

Hij besluit naar de toezichthoudende arts te gaan, meldt hem dat een van de dienstdoende artsen contra-indicaties heeft voorgeschreven en verzoekt om goedkeuring van de verwijdering van het verzoek..

De arts is het eens met het criterium en gaat verder met de annulering van het medische voorschrift, omdat een bijwerking zich niet voordoet, gezien de controle die met de vorige registraties in het medicatiesysteem van de patiënt is uitgevoerd..

Case 3

Een bewusteloze patiënt arriveert op de eerste hulp, zonder familie of metgezellen. In de zorg wordt besloten om een ​​geneesmiddel toe te dienen waarvan het merkwaardig is dat het allergisch is.

Een van de huisdokters realiseert en past de medicatie onmiddellijk toe om de allergie te verminderen. Dit geeft, zonder de patiënt schade toe te brengen, of het volgende herstel te beïnvloeden.

Veel van deze gebeurtenissen worden niet vastgelegd, waardoor het wordt geminimaliseerd. Een goede rapportage en controle van quasi-foutgebeurtenissen vermijdt de mogelijkheid van een bijwerking die optreedt in de patiëntenzorg.

Onderwerpen van interesse

Sentinel-evenement.

referenties

1. Agentschap voor onderzoek en kwaliteit van de gezondheidszorg (2017) ._ Bijwerkingen, bijna-fouten en fouten. Genomen van psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Ontwikkeling van het vermogen om ongunstige gebeurtenissen in niet-gegradueerde studenten te identificeren en te rapporteren. Medisch onderwijs Genomen van: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Near Misses en hun belang voor het verbeteren van de patiëntveiligheid. Iraans Tijdschrift voor Volksgezondheid. Genomen uit ncbi.nlm.nih.gov
4. De National Safety Council. Bijna-ongevallen melden. Genomen van safetyandhealthmagazine.com
5. Society of Hospital Medicine (2006). In de buurt van Misses. Genomen van the-hospitalist.org