Maligne Neuroleptica Syndroom Symptomen, Oorzaken en Behandeling

de neuroleptisch maligne syndroom (SNM) is een reactie op een bepaalde behandeling met neuroleptische medicatie of een verhoging van de dosis. Het is een zeldzame maar zeer gevaarlijke aandoening die tot de dood kan leiden. 

In de meeste gevallen ontwikkelt het syndroom zich in de eerste twee weken van de behandeling; hoewel het op elk moment van de therapie kan gebeuren. Symptomen zijn koorts, zweten, spierstijfheid, veranderde mentale status en veranderingen in het autonome zenuwstelsel.

Neuroleptica (ook wel antipsychotica genoemd) zijn medicijnen die worden voorgeschreven voor psychotische stoornissen zoals schizofrenie of voor ernstige onrustverschijnselen..

Wanneer deze geneesmiddelen niet goed worden verdragen, kan dit syndroom optreden, wat idiosyncratisch is. Dit betekent dat er mensen zijn die het ontwikkelen en anderen niet, zelfs niet als ze dezelfde dosis van een medicijn krijgen of dezelfde stoornis hebben.

Alle neuroleptica kunnen dit syndroom veroorzaken, zelfs de meest gangbare atypische antipsychotica. Het lijkt erop dat het ook met andere geneesmiddelen kan verschijnen als ze abrupt worden gestopt. Bijvoorbeeld medicijnen die de dopaminerge routes beïnvloeden (zoals die voor de behandeling van Parkinson) 

Deze aandoening vereist een snelle diagnose en behandeling, want hoe eerder u handelt, hoe beter het herstel zal zijn. De behandeling bestaat uit het stoppen van het medicijn, het onderdrukken van de koorts en het toedienen van spierverslappers en dopamine-agonisten. De patiënt zal binnenkort in staat zijn de antipsychotische behandeling te hervatten, maar begint met zeer lage doses; of als alternatief, het problematische medicijn vervangen door een ander neurolepticum.

Het eerste gedocumenteerde geval van neuroleptisch maligne syndroom werd beschreven in 1956, na de introductie van het neuroleptische chloorpromazine (Berman, 2011). Vanaf dat moment kwamen er veel meer gevallen naar voren.

In 1960 gaven Franse artsen het syndroom de huidige naam. Beschrijven van de nadelige effecten van een ander bekend antipsychoticum, haloperidol.

Dit artikel beschrijft de prevalentie van dit syndroom, waarom het optreedt, de symptomen, mogelijke complicaties en behandeling.

Prevalentie van maligne neuroleptica-syndroom

Het maligne neurolepticasyndroom is zeer zeldzaam, dus het is moeilijk om te studeren.

In de Verenigde Staten varieert de prevalentie van het syndroom van 0,07% tot 2,2% van de patiënten die neuroleptica gebruiken (Gelenberg, 1988). Echter, vanwege een groter bewustzijn van het bestaan ​​van dit syndroom en de inspanningen om dit te voorkomen, wordt momenteel geschat dat het iets minder is.

Er lijken geen verschillen tussen rassen te zijn, hoewel er verschillen zijn tussen geslachten. Het komt vaker voor bij mannen (twee keer zoveel als bij vrouwen).

De gemiddelde leeftijd van patiënten die dit syndroom ervaren is 40 jaar, hoewel het op alle leeftijden kan voorkomen. Waarschijnlijk is dit de meest voorkomende leeftijd, omdat deze meestal in behandeling is met antipsychotica.

Wat betreft zijn uiterlijk, Lázaro et al. meldde dat het tijdens de eerste week van de behandeling 67% was. Terwijl 96% van de gevallen zich in de komende 30 dagen voordoet.

Volgens Martínez Hernández en Montalván González (2006) is het sterftecijfer als gevolg van dit syndroom niet erg duidelijk, maar het kan tussen de 20 en 30% zijn. Het is hoger bij patiënten die ernstige spiernecrose hebben gehad met rhabdomyolyse (afbraak van spierweefsel dat in het bloed komt en de nieren beïnvloedt wanneer ze het filteren)..

oorzaken

Het lijkt erop dat de oorsprong van dit syndroom gerelateerd is aan de hoeveelheid dopamine in ons zenuwstelsel. Meer specifiek, een vermindering van dopaminerge activiteit in het centrale zenuwstelsel die de hypothalamus en de basale ganglia beïnvloedt.

Dopamine is een van de belangrijkste neurotransmitters van het centrale zenuwstelsel, en deel te nemen aan een verscheidenheid aan functies, waaronder bewegingsactiviteit, affectiviteit, neuro-endocriene regulering, honger en dorst, hartfunctie, darmmotiliteit, etc. (Martínez Argüello, Lozano Lozada en García Casallas, 2016).

Traditionele neuroleptica werken over het algemeen door het remmen van dopamine-receptoren. Terwijl de tweede generatie serotoninereceptoren blokkeert, remmen ze ook dopamine gematigder dan traditioneel.

De geneesmiddelen die een vermindering van de activering van de dopaminereceptoren (met name de D2) veroorzaken, zijn geassocieerd met het maligne neurolepticasyndroom. Bovendien, hoe krachtiger dit effect is, hoe waarschijnlijker het is dat het syndroom zich zal ontwikkelen.

De meeste medicijnen in verband met maligne neuroleptica syndroom zijn haloperidol, chloorpromazine, flufenazine, levomepromazine, loxapine, clozapine, olanzapine, quetiapine en risperidon.

Aldus blokkade van dopamine D2-receptoren in de hersenen hypothalamus veroorzaakt een verhoging van de lichaamstemperatuur, zweten, vasodilatatie huid ... In het nigrostriatale wegen en het ruggenmerg, wat resulteert in spierstijfheid en tremoren.

Aan de andere kant veroorzaakt de blokkade van de receptoren autonome disfunctie, naast directe spiertoxiciteit als gevolg van breuk van de spiercellen..

Het feitelijke mechanisme lijkt veel ingewikkelder te zijn en ik weet nog steeds niet precies hoe het werkt, maar voor nu zijn dit de meest geaccepteerde hypothesen.

symptomen

De symptomen van dit syndroom worden direct veroorzaakt door de consumptie van neuroleptica. Zodra het syndroom begint, evolueert het gewoonlijk binnen ongeveer 24-72 uur. De meest opvallende symptomen staan ​​hieronder:

- Het begint meestal met een angst die moeilijk te identificeren is, en leidt vervolgens tot veranderingen in het bewustzijn. Enige tijd later verschijnen de andere symptomen. In feite is het eerste symptoom bij 82% van de patiënten de verandering in mentale toestand. Veranderingen van bewustzijn kunnen verschillende gradaties hebben, van verwarring tot coma.

- Cognitief, kan de benadeelde gedesoriënteerd in tijd en ruimte, hebben moeite met het differentiëren van de interne en externe wereld problemen vangen aandacht en steun, onduidelijke en inconsistente taal, visuele hallucinaties, etc..

- Hoge lichaamstemperatuur (hyperthermie) is een definitief symptoom. In 87% van de gevallen is de temperatuur hoger dan 38 graden. Terwijl bij 40% van de patiënten met dit syndroom de temperatuur kan oplopen tot meer dan 40 graden.

- Ernstige spierstijfheid Het is van een gegeneraliseerd type, dus het bedekt alle spieren van het lichaam.

- Andere motorproblemen zijn tremoren (aanwezig tussen 42 en 92% van de gevallen). Naast dystonie (onwillekeurige spiersamentrekkingen), trismus (moeite openen van de mond), overmatige speekselvorming of problemen met spreken en slikken is te wijten aan excessieve toename van de spiertonus.

Soms is de borst zo strak dat de patiënt moeite heeft met ademhalen. In dat geval heeft u mechanische ventilatie nodig.

- Psychomotorische agitatie, dat wil zeggen overmatige motorische activiteit of geen vast doel. Dit symptoom kan snel veranderen in slaperigheid, verwarring en zelfs coma.

- Wandelen schuifelen.

- Autonome disfunctie, gekenmerkt door tachycardie, hypertensie, overmatig zweten en tachypnoe (zeer snel en oppervlakkig ademhalen). In sommige gevallen treedt incontinentie op als gevolg van een gebrek aan controle over de sluitspieren.

- In een bloedtest weergegeven: een toegenomen aantal leukocyten (leukocytose die wordt genoemd), verhoogde CPK (CPK) (50-100% van de gevallen), verhoging van de hoeveelheid urinezuur ( hyperurikemie), hyperfosfatemie of verhoogd fosfaatgehalte, laag calciumgehalte, trombocytose, verlaagd ijzergehalte, hoge kaliumspiegels, etc..

- Bleke huid.

Het typische klinische verloop van het syndroom is: verandering van mentale toestand, in het begin een verward gevoel, gevolgd door spierrigiditeit, temperatuurverhoging en vervolgens autonome stoornissen.

Het is echter mogelijk dat er bij sommige patiënten sprake is van atypische vormen van maligne neurolepticasyndroom die noodzakelijkerwijs moeten worden gediagnosticeerd. In sommige gevallen is er bijvoorbeeld geen spierrigiditeit of hyperthermie. Of, het verschijnt met de tijd. Dit ziektebeeld komt vooral voor wanneer het syndroom is veroorzaakt door de consumptie van clozapine.

Mogelijke complicaties

Er kunnen echter zeer gevaarlijke complicaties optreden, zoals acuut nierfalen. Dit gebeurt wanneer de spiervezels afbreken en worden vrijgegeven in de bloedbaan. Sommige van deze cellen zijn zeer giftig voor de nieren en lijden schade wanneer ze proberen ze te filteren. In 50% van de gevallen is nierschade een voorspeller van de dood.

Andere complicaties zijn: ademhalingsinsufficiëntie, longontsteking, leverschade, hartfalen of toevallen.

Risicofactoren

Het lijkt erop dat er naast het gebruik van neuroleptica aanvullende factoren zijn die de kans vergroten dat kwaadaardig neuroleptisch syndroom ontstaat.

Het is duidelijk dat patiënten die antipsychotica gebruiken een krachtiger effect op dopamine-receptoren hebben, of stoornissen hebben die hogere doses van deze geneesmiddelen vereisen; lopen meer risico om deze aandoening te ontwikkelen.

In het bijzonder zijn de factoren die het optreden van kwaadaardig neuroleptisch syndroom waarschijnlijker maken:

- Uitdroging en de omstandigheden die ervoor zorgen. Bijvoorbeeld agitatie, lage inname en hoge omgevingstemperatuur (Martínez Hernández en Montalván González, 2006).

- Neem naast het neurolepticum nog andere medicijnen. Voornamelijk lithium, hoewel ze ook van invloed zijn op tricyclische antidepressiva, neem meer dan één neuroleptische en antiparkinson-medicatie.

- Patiënten met een organische psychische stoornis hebben meer kans om deze aandoening te ontwikkelen. Naast die met overmatige motorische agitatie of acute katatonie, vooral omdat ze hoge doses neuroleptica nodig hebben.

- Voorgaande motorische stoornissen, zoals extrapiramidaal syndroom, die resistent zijn tegen behandeling.

- alcoholisme.

- Hersenletsel.

- IJzergebrek in het bloed.

- Postpartum periode.

behandeling

Aangezien dit syndroom levensbedreigend is, vereist uw vermoeden onmiddellijke medische tussenkomst. Een vertraging in uw behandeling of therapeutische maatregelen kan zeer ernstige complicaties hebben.

Eenmaal gediagnosticeerd, is de eerste stap om de behandeling met neuroleptica of het medicijn die dit zou kunnen veroorzaken te stoppen.

De volgende stap is medische ondersteuningstherapie en preventie van complicaties. Dit bestaat uit het verlagen van de lichaamstemperatuur met farmacologische of fysische methoden (bijvoorbeeld, verkoelende dekens of ijspakken in de oksels en het inguinale gebied).

Naast agressieve hydratatie zodat de nieren geen schade oplopen, ademhalingsondersteuning, correcte metabole onevenwichtigheden, controle tachycardie, controle van mogelijke infectieuze foci, enz..

In de meest ernstige gevallen kan een dopamine-agonist, broompropylaminemesylaat, worden gebruikt. Of spierverslappers zoals natrium dantroleen. Beide gaan de oorzaken van het syndroom tegen en onderdrukken de symptomen ervan.

De eerste verbetert de spierrigiditeit, verlaagt de lichaamstemperatuur en reguleert de bloeddruk. Dantroleen-natrium voorkomt spiercontractie door de afgifte van calcium in spiervezels te blokkeren. Beide kunnen samen worden gebruikt zonder negatieve gevolgen.

Het is aangetoond dat het gebruik van benzodiazepines zoals diazepam of lorazepam effectief kan zijn bij het kalmeren van de agitatie van patiënten. Vooral als ze niet verbeteren met de reeds toegelichte maatregelen.

De behandeling kan ongeveer 2 of 3 weken duren, totdat de symptomen volledig verdwijnen.

Aan de andere kant zijn er auteurs die hebben ontdekt dat elektroconvulsietherapie (ECT) bij sommige patiënten effectief kan zijn. Vooral diegenen die niet reageren op andere eerdere behandelingen, de aanbevolen medicijnen of de onderliggende stoornis verdragen, is een psychotische depressie of catatonie.

In het bijzonder is het nuttig om enkele symptomen van het maligne neuroleptisch syndroom te behandelen, zoals koorts, zweten of veranderingen in het bewustzijn. Dit type therapie werkt door de cerebrale dopaminerge activiteit te begunstigen.

referenties

1. Argüello, M.A. M., Lozada, A.L., & Casallas, J.C. G. (2016). Neuroleptisch maligne syndroom. Colombiaanse wet van intensive care, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24 maart 2016). Neuroleptic Malignant Syndrome. Opgehaald uit MedScape.
3. Berman, B.D. (2011). Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review for Neurohospitalists. De neurohospitalist, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A.J., Bellinghausen, B., Wojcik, J.D., Falk, W.E., & Sachs, G.S. (1988). Een prospectief onderzoek naar het maligne neurolepticasyndroom in een kortdurend psychiatrisch ziekenhuis. Het Amerikaanse tijdschrift voor psychiatrie.
5. Lazarus, A. (1989). neuroleptisch maligne syndroom. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Martínez Hernández, O. M., & Montalván González, G. M. (2006). Kwaadaardig neuroleptisch syndroom Elektronisch medisch journaal, 28 (3), 231-240.